Форма № 16
Запись акта о смерти	
№		
от “		”				г.	

В отдел ЗАГСа		
	
от		
	фамилия, имя, отчество	

проживающего(ей) по адресу		
	
документ, удостоверяющий личность		
серия		№		
выдан		
“		”				г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Заявляю о смерти  	,
фамилия, имя, отчество
умершего “		”				г.	
Сообщаю об умершем следующие сведения.
1.	Фамилия, имя, отчество		
2.	Дата рождения	“		”				г.	
			
3.	Место рождения		
4.	Гражданство		
5.	Национальность
(графа заполняется, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)		
6.	Документ, удостоверяющий личность				
		наименование документа	
		серия		№			
					
			наименование органа, выдавшего документ		
		“		”				г.	
			
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
“		”				г.		
							подпись