Форма № 15
Заявление принято		Запись акта о перемене имени	
“		”				г.		№			
регистрационный №				от “		”				г.	
				
подпись должностного лица,
принявшего заявление				
В отдел ЗАГСа  

от  
фамилия, имя, отчество лица, желающего переменить имя

телефон (домашний, служебный)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
Прошу переменить мне:
фамилию на  

собственно имя на  

отчество на  

Сообщаю о себе следующие сведения.
1.	Фамилия, собственно имя, отчество
		
2.	Дата рождения	“		”				г.	
			
3.	Место рождения
		
4.	Реквизиты записи акта о рождении	запись акта о рождении	
		№		от “		”				г.	
					
		наименование органа ЗАГСа	
5.	Гражданство
		
6.	Национальность
(графа заполняется по желанию заявителя)		
7.	Семейное положение				
	(состоит или не состоит в браке, вдовец(вдова), разведен(а))	запись акта о			
		№		от “		”				г.	
					
		наименование органа ЗАГСа	

8.	Сведения о детях, не достигших	1.			
	совершеннолетия		фамилия, имя, отчество		
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения)	“		”				г.	
		дата рождения	
		запись акта о рождении №			
		от “		”				г.	
					
		наименование органа ЗАГСа	
		2.			
			фамилия, имя, отчество		
		3.			
			фамилия, имя, отчество		
9.	Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества		
10.	Место жительства
		
11.	Документ, удостоверяющий личность				
		наименование документа	
		серия		№			
					
		наименование органа, выдавшего документ	
		“		”				г.	
			
К заявлению прилагаю следующие документы:

“		”				г.		
							подпись лица, желающего переменить имя	
__________
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.