Форма № 12
Заявление принято		Запись акта об установлении	
“		”				г.		отцовства	
регистрационный №				№			
			от “		”				г.	
подпись должностного лица,
принявшего заявление				
В отдел ЗАГСа  

от  
фамилия, имя, отчество отца
и 
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между
собой в браке на момент рождения ребенка)
Я,  
фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
	,
фамилия, имя, отчество ребенка
родившегося “		”				г.	

место рождения ребенка
у 
фамилия, имя, отчество матери ребенка
Я,  
фамилия, имя, отчество матери ребенка
мать ребенка  
фамилия, имя, отчество ребенка
подтверждаю, что  
фамилия, имя, отчество отца
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Сообщаем о себе следующие сведения.
		отец	мать	
1.	Фамилия, имя, отчество			
2.	Дата рождения	“		”				г.	“		”				г.	
				
3.	Место рождения			
4.	Гражданство			
5.	Национальность
(графа заполняется по желанию заявителя)			

6.	Место жительства			

7.	Документ, удостоверяющий лич-							
	ность		наименование документа			наименование документа		
				
		серия		№			серия		№			
								
			наименование органа, выдавшего документ			наименование органа, выдавшего документ		
				
		“		”				г.	“		”				г.	
				
8.	Реквизиты записи акта о заключе-	запись акта о заключении брака	
	нии брака		
	(графа заполняется в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка)	№		от “		”				г.	
					
		наименование органа ЗАГСа	
Просим произвести государственную регистрацию установления отцовства с указанием ребенку:
фамилии  

имени  

отчества  

и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка  

наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации “		”				г., а/з №		

подпись отца		подпись матери	

“		”				г.	
							
Я,  	,
фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
родившийся “		”				г., согласен на установление отцовства.*	

“		”				г.		
							подпись	
* Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
__________
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.