Утверждено Решением Коллегии МТ и СР РО от 15.07.2009 года № 3

Начальнику Управления социальной защиты населения г. Таганрога
___________________________
от________________________________________ 
          (Ф. И. О. гражданина, предполагаемого 
_________________________________________            
                                   помощника)
проживающего по адресу:
фактически ______________________________
__________________________________________
место регистрации________________________
__________________________________________
телефон: дом. _______________________ раб._________________________________                                                  

                                                   З А Я В Л Е Н И Е

	Прошу назначить меня помощником для осуществления патронажа над ____________________________________________________________________
                                               (фамилия, имя, отчество, степень родства)
так как по состоянию здоровья он (она) не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности. 
С требованиями к осуществлению патронажа, исполнению обязанностей помощника ознакомлен (а).
Предполагается __________________ проживание с __________________
                           совместное (раздельное)                              Ф.И.О. гражданина,
________________________________________________________________________________
нуждающегося в помощнике)
по адресу: ___________________________________________________________
                     (указывается полный почтовый адрес (только в случае совместного проживания)

Прилагаю следующие документы:
1. Ксерокопия паспорта предполагаемого помощника
2. Справка с места жительства о составе семьи.
3. Медицинское заключение о состоянии здоровья предполагаемого помощника:
-справка наркологического диспансер;
-справка противотуберкулезного диспансера;
-справка психоневрологического диспансера.
4. Справка с места работы (учебы) о доходах предполагаемого помощника за последние 3 месяца.
5. Характеристика с места работы (учебы).

«_____» _________________ 20___ г.                                    ___________________
                                                                                                                 подпись