Утверждено Решением Коллегии МТ и СР РО от 15.07.2009 года № 3
                                                                        
                                                                 Начальнику Управления социальной
                                                                 защиты населения г. Таганрога
                                                                 ___________________________
                                                                 от _______________________________                                                                     
(Ф. И. О. гражданина, нуждающегося в
________________________________________ 
установлении над ним патронажа)
                                                                 проживающего по адресу:
                                                                 фактически_______________________
                                                                 __________________________________
                                                                 место регистрации _________________
                                                                 __________________________________
                                                                 телефон дом. _____________________

         
З А Я В Л Е Н И Е

Прошу назначить мне помощника для осуществления патронажа в лице __________________________________________________________________ 
(фамилия, имя, отчество, степень родства)
проживающего по адресу: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
полный почтовый адрес
так как по состоянию здоровья я не могу самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности.

Прилагаю следующие документы:
1. Ксерокопия паспорта.
2. Справка с места жительства о составе семьи.
3.Медицинское заключение (справка ВТЭК, МСЭ об инвалидности, заключение ВК лечебно-профилактического учреждения) о состоянии здоровья.
4.

«_____» ___________________ 20_ __ г.                         ___________________
                                                                                                                                            
                                                                                                        подпись