Бланк разработан в соответствии с  Постановлением  Правительства РФ от 21..08.2001 г. № 607 «О порядке выплаты ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью гражданам в связи с радиационным воздействием вследствие ЧАЭС либо с выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС»

                                        Р О С Т О В С К А Я    О Б Л А С Т Ь
В комиссию по назначению ежемесячной денежной компенсации
                        в возмещение вреда УСЗН города Таганрога

              ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ 
      ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ В ВОЗМЕЩЕНИЕ ВРЕДА

Гр.______________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________
_________________________________________Тел.____________________

                                                  П   а   с   п   о   р   т	
Серия
		Дата выдачи		
Номер
		Дата рождения		
Кем выдан
	
Прошу назначить 
Вид пенсии	ежемесячная денежная компенсация в возмещение вреда,        СПК  	
Число иждивенцев		
Пенсия по другому основанию или от другого ведомства	 не   назначалась

 назначалась	
В настоящее время	Работаю                         Не работаю	
                                                 ( ненужное    зачеркнуть)
Прошу выплачивать через__________________________________
_________________________________________________________                                   

                               «_____» ________________      ______________
                                                                                              ( Подпись)
                                             РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и др. документы гр.________________________________

№ ______________
    (Рег. номер заявления)
   
                           П р и н я л	
      Д а т а	 Подпись инспектора