Начальнику ____________________________ 
территориального управления Администрации г. Таганрога ___________________________________
		Ф.И.О. начальника ТУ
___________________________________
Ф.И.О. собственника (-ков), нанимателя, арендатора жилого помещения
_________________________________________________________________________________________________________
по адресу: __________________________ ___________________________________

Заявление
Прошу (просим) согласовать самовольно выполненное переустройство и (или) перепланировку и сохранение в существующем состоянии жилого помещения по адресу:_______________________________________________________________________
 согласно прилагаемым документам.

Собственник (собственники), наниматель, арендатор (нужное подчеркнуть) жилого помещения:
“		”		201		г.				
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя, паспортные данные)	

“		”		201		г.				
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя паспортные данные)	

“		”		201		г.				
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя паспортные данные)	

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Правоустанавливающие документы на жилое помещение, договор социального найма и лицевой счет (подлинники или засвидетельствованные в нотариальном порядке копии).
2. Техническую документацию самовольно переустроенного и (или) перепланированного жилого помещения с указанием его состояния до и после переустройства и (или) перепланировки, по данным инвентаризации, выполненной не позднее 6 месяцев до дня подачи заявления.
3. Техническое заключение о соответствии самовольно выполненного переустройства и (или) перепланировки жилого помещения строительным нормам и правилам, требованиям пожарной безопасности, санитарным и экологическим требованиям, выданное специализированной организацией.
4. Согласие в письменной форме всех членов семьи нанимателя (в том числе временно отсутствующих членов семьи нанимателя), занимающих жилое помещение на основании договора социального найма (в случае, если заявителем является уполномоченный наймодателем на представление предусмотренных настоящим пунктом документов наниматель переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения по договору социального найма). 
5. Заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о 
допустимости согласования самовольно проведенного переустройства и (или) перепланировки жилого помещения, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры.
6.Иные документы, непосредственно затрагивающие права и интересы третьих лиц.

Примечание. Подписи всех заявителей ставятся лично, (либо уполномоченными лицами при наличии нотариально оформленной доверенности) в присутствии должностного лица, принимающего документы.

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме	“		”		201		г.	
Входящий номер регистрации заявления 
Выдана расписка в получении
документов                                          №	“		”		201_	г.		
Расписку получил                               №“		”		201_	г.		
                                                                    (подпись) 

(должность 
			
Ф.И.О. должностного лица, принявшего 
документы)		                           (подпись)