А Н К Е Т А
(заполняется собственноручно)

Место 
для 
фотографии

1. Фамилия _________________________________________               

     Имя        _________________________________________         

     Отчество ________________________________________        

2.Если изменяли фамилию, имя и отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли

3.Число, месяц, год и место рождения
(село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
		
4.Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
		
5.Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому.
Квалификация по диплому.
		
6.Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов)
		
7.Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
		
8.Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на муниципальную службу)
		
9.Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность).
При заполнении данного пункта необходимо именовать учреждения, организации и предприятия так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год	Должность с указанием организации	Местонахождение организации (в.т.ч. за границей)	
поступления	ухода			

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

10. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети ), а также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию имя, отчество.

Степень 
родства	Фамилия, 
имя, отчество	Год, число, месяц и место 
рождения	Место работы, должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	

					

					

					

					

11. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

12. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) _______________________________________

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
14. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) _________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
15. Паспорт или документ его заменяющий ______________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
_______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
16. Наличие заграничного паспорта _____________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

17. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования ______________________

18. ИНН _______________________________________________________________________________________

19.Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

20.Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

«____» ____________200   г.					Подпись________________________

 	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской
             			службе и об учебе оформляемого лица соответствуют
             			документам, удостоверяющим личность, записям в
             			трудовой книжке, документам об образовании и воинской
             			службе.
М.П.

«____» ___________200   г.		                                 __________________________________

                                                                                                                              ( подпись, фамилия работника кадровой службы)